案件编号：XJ阿勒泰地区【2016】01号
事故地区（部门）：阿勒泰地区
事故名称：新疆富蕴“8·27”较大道路交通生产安全事故
阿勒泰地区安全生产监督管理局制
二0一六年十二月二十三日
富蕴“8·27”较大道路交通生产安全 事故调查报告
2016年8月27日06时15分许，富蕴县境内216线268公里加500米处发生一起较大道路交通事故，造成3人死亡，44人受伤，直接经济损失408.19万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，阿勒泰地区行署成立了由地区安委办主任、安监局局长为组长，地区卫生局、富蕴县人民政府、河南省商丘市安全生产监督管理局、宁夏回族自治区固原市交警支队领导为副组长，地区道路运输管理局、地区人力和社会保障局、地区监察局、地区交通运输局、地区工会、地区公安局交警支队组成的事故调查组，同时邀请地区人民检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组通过现场勘查、鉴定及多方取证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，对有关事故责任单位和人员提出了处理建议，提出了事故防范措施建议。现将调查结果报告如下：
一、事故基本情况
（一）当事人基本情况
买耀林，宁D－53382（宁AD839挂）号重型半挂牵引车车辆驾驶人，男，回族，户籍所在地：宁夏同心县王团镇张家湾村二社046号494。驾驶证号：64032419870202043X，现持有准驾车型为A2的机动车驾驶证，驾驶证状态：逾期未审验，驾驶人在此次交通事故中死亡。
姚景澈，豫N－48928（豫NT739挂）号重型半挂牵引车车辆驾驶人，男，汉族，户籍所在地：黑龙江省勃利县老柞山农垦社区B区一委11栋一单元104号。驾驶证号：230921196301112913，现持有准驾车型为A1A2的机动车驾驶证，驾驶证状态：正常。
周新山，新H－18228号大型普通客车车辆驾驶人，男，汉族，户籍所在地：新疆北屯将台路500号惠民小区11号楼4单元402室。驾驶证编号：65260119561007351X，现持有准驾车型为A1A2的机动车驾驶证，驾驶证状态：正常，驾驶人在此次交通事故中死亡。
宁志军，男，汉族，住址：甘肃省武威市凉州区洪祥镇新泉村三组35号，身份证编号：622301198601183110。新H－18228号大型普通客车乘客，在此次交通事故中死亡。
（二）车辆基本情况
宁D－53382号重型半挂牵引车，车辆使用性质：货运；机动车所有人：固原诚信远航物流有限公司；检验有效期止：2017年2月28日；交强保险单号：PDZA201664040000005507，商业保险单号：PDAA201661040000003624；保险承保公司：中国人民财产保险股份有限公司固原市原州支公司三里铺营销服务部；（宁AD839挂）使用性质：货运；机动车所有人：余成明，检验有效期止：2017年4月30日。
豫N－48928号重型半挂牵引车，车辆使用性质：货运；机动车所有人：夏邑县易路运输有限公司；检验有效期止：2017年7月31日；交强保险单号：PDZA201565010000235819；商业保险单号：PDAA201565010000120023；保险承保公司：中国人民财产保险股份有限公司乌鲁木齐市头屯河支公司；（豫NT739挂）使用性质：货运；机动车所有人：虞城县悦达汽车运输有限公司；交强保险单号：PDZA201565010000235819；保险承保公司：中国人民财产保险股份有限公司乌鲁木齐市头屯河支公司，检验有效期止：2017年8月31日。
新H－18228号大型普通客车，车辆使用性质：公路客运；机动车所有人：新疆泰运运输集团阿勒泰地区瑞狮运输有限责任公司；检验有效期止：2016年12月31日，交强险保单号：0215654301010332003967，保险承保公司：中华联合财产保险股份有限公司阿勒泰分公司，商业险保单号：02156543010103350001758，保险承保公司：中华联合财产保险股份有限公司阿勒泰分公司。
（三）事故单位基本情况
宁夏固原诚信远航物流有限公司，法定代表人：袁容；注册资本：100万元；于2015年3月24日成立，营业执照、道路运输经营许可证、税务登记证、组织机构代码证均在有效限；经营范围：汽车销售、普通货物运输、物流信息服务；住所：固原市原州区三里铺。
河南夏邑县易路运输有限公司，法定代表人：程罡；注册资本：200万元；于2008年6月9日成立，营业执照（三证合一）、道路运输经营许可证，均在有效期限；经营范围：道路普通货物运输、货运站经营（仓储货物运输、普通货物装载、综合物流服务）；住所：夏邑县中心商务区110号。
新疆泰运运输集团阿勒泰地区瑞狮运输有限责任公司，法定代表人：刘延山；注册资本：166万元；于2002年6月28日成立，营业执照（三证合一）、道路运输经营许可证，均在有效期限；经营范围：县际班车客运、市际班车客运、县际包车客运、市际包车客运。住所：新疆阿勒泰地区阿勒泰市北屯镇阿山路62号。
（四）道路、交通环境和天气基本情况
现场位于国道216线268公里加500米处，视线良好，该路段为南北走向，北高南低长坡，南通往乌鲁木齐市，北通往富蕴县，东西两侧为戈壁滩，该道路为双向单车道，道路中心施划一条黄虚线，路面为干燥沥青路面。事故发生时该区域天气情况为阴天。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2016年8月27日6时15分，买耀林驾驶宁D－53382（宁AD839挂）号重型半挂牵引车（车内乘坐：买耀东）沿国道216线由北向南行至268公里加500米处时超越前方停驶姚景澈驾驶的豫N－48928（豫NT739挂）号重型半挂牵引车过程中与前方相对方向由南向北行驶至此周新山驾驶的新H－18228号大型普通客车（车内乘坐48人）发生事故，造成周新山当场死亡，买耀林、宁志军经抢救无效死亡，宁D－53382（宁AD839挂）号重型半挂牵引车车内乘坐人：买耀东，及新H－18228号车内乘客44人不同程度受伤，两车不同程度损坏的交通事故。
（二）应急救援情况
2016年8月27日6时15分，富蕴县公安局110指挥中心接到事故报警后立即按程序上报事故，富蕴县人民政府及相关部门立即逐级上报了事故情况，同时启动《道路交通事故处置预案》，富蕴县人民政府领导及相关部门同志迅速赶赴事故现场，要求120急救中心、恰库尔图镇医院、恰库尔图镇派出所赶赴现场参加救援，同时指挥富蕴县公安局交警大队、恰库尔图镇交警中队先期赶赴现场，对现场进行保护和警戒，受伤人员被及时送往医院进行救治。
阿勒泰地委、行署领导高度重视，对做好应急救援、事故调查和善后处理工作作出明确批示和要求。行署副专员马学良，地区公安局局长程勇、副局长陈显庆，地区安监局党组书记海拉提、副局长李树根，地区交通局副局长杜世科以及相关部门领导迅速赶赴现场，成立现场领导小组，立即组织开展事故救援、善后处理及事故调查工作。在各方的积极努力下，事故救援及善后处理工作及时、平稳、有序。截止目前，3名死亡人员全部火化或安葬，死者宁志军赔付事宜已完成，死者周新山、买耀林赔付事宜已进入司法程序，入院44名受伤人员均已治愈出院，社会秩序平稳。
三、事故发生的原因和事故的性质
（一）直接原因
买耀林驾驶机动车上道路行驶违反道路通行规定（机动车遇前方有会车可能的不得超车）是导致此次交通事故发生的主要原因。
姚景澈驾驶机动车上道路行驶违反机动车通行规定（机动车在道路上发生故障，需要停车排除故障时，驾驶人应当立即开启危险报警闪光灯，将机动车移至不妨碍交通的地方停放、机动车载物超过核定载质量）是导致此次交通事故发生的次要原因。
周新山驾驶的大型客车，经地区公安局交警支队（阿地公交复字2016第42号）道路交通事故认定复核结论认定：周新山在事故中无责任。
（二）间接原因
1、宁夏固原诚信远航物流有限公司安全生产管理不到位，制度落实不严，对车辆监管不力，驾驶员驾驶证逾期未审验，固原诚信远航物流有限公司未及时采取有效措施；对驾驶员安全教育不到位，驾驶员安全意识薄弱，肇事车辆载物超过核定载质量；对车辆GPS系统安全管理和监控存在缺陷，固原诚信远航物流有限公司于2016年8月13日起监控平台就已监控不到肇事车辆运行轨迹，未采取有效措施。
2、河南夏邑县易路运输有限公司安全生产管理、检查流于形式，对车辆监管不力；对驾驶员安全教育不到位，驾驶员安全意识薄弱，机动车载物超过核定载质量；对车辆GPS系统管理和监控不规范；未有效开展隐患排查治理工作，未发现运营车辆的实际隐患。
（三）事故性质
经事故调查认定，富蕴“8.27”较大道路交通事故是一起较大生产安全责任事故。
四、责任认定
（一）直接责任
1、买耀林驾驶机动车上道路行驶,其行为违反了《中华人民共和国道路交通法》第二十二条第一款及第四十三、第四十八条和《中华人民共和国公安部令》第139号第七十条之规定，其行为在此次交通事故中负主要责任。
2、姚景澈驾驶机动车上道路行驶，其违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、第五十二条之规定，其行为在此次交通事故中负直接责任。
（二）次要责任
1、宁夏固原诚信远航物流有限公司未严格落实企业安全生产管理主体责任，导致事故发生，在此次生产经营性道路交通事故中负次要责任。
2、河南夏邑县易路运输有限公司未严格落实企业安全生产管理主体责任，导致事故发生，在此次生产经营性道路交通事故中负次要责任。
（三）领导责任
1、宁夏固原诚信远航物流有限公司法定代表人袁容，作为公司安全生产第一责任人，对公司安全管理不严格，未及时督促、检查安全生产工作，对运营车辆安全监督管理不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负主要领导责任。
2、河南夏邑县易路运输有限公司法定代表人程罡，安全生产管理、安全教育、检查流于形式，对运营车辆安全监督管理不到位，安全教育和培训不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负主要领导责任。
五、事故单位及相关人员处理意见
（一）对事故单位处理意见
1、宁夏固原诚信远航物流有限公司对车辆监管不力，导致事故发生。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（2）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款;”
建议：给予宁夏固原诚信远航物流有限公司处以30万元整的罚款。
2、河南夏邑县易路运输有限公司对车辆监管不力，导致事故发生。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（2）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款;”
建议：给予河南省夏邑县易路运输有限公司处以2 0万元整的罚款。
（二）事故相关人员处理意见
1、事故责任人买耀林已在事故中死亡，免予行政处罚。
2、宁夏固原诚信远航物流有限公司法定代表人袁容，作为公司安全生产第一责任人，对公司安全管理不严格，未及时督促、检查安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（5）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项 “生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（2）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
建议：给予宁夏固原诚信远航物流有限公司法定代表人袁容14400元的罚款。
3、河南夏邑县易路运输有限公司法定代表人程罡，对公司安全生产管理、安全教育、检查流于形式，未认真履行安全生产主体责任，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”第十八条第五项 “生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（5）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项 “生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（2）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”
建议：给予河南夏邑县易路运输有限公司法定代表人程罡12960元的罚款。
4、事故直接责任人姚景澈，其违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、第五十二条之规定。由富蕴县公安局交警大队依法另案处理。
六、防范措施建议
富蕴“8.27”较大道路交通事故给人民群众生命财产带来了巨大损失，后果严重，造成了很大社会负面影响，教训十分深刻。为了防止类似事故再次发生，提出以下事故防范措施建议：
（一）富蕴“8.27”较大道路交通事故各责任单位，针对此次事故暴露出来的安全管理不严格；安全责任落实不到位；安全隐患排查不彻底；GPS动态监控未发挥有效作用;安全教育培训流于形式;对运营车辆监管不力的突出问题，应立即进行全面、深入、彻底检查，对事故隐患采取有效措施逐一进行整改，及时消除各类安全隐患。要认真吸取此次事故教训，企业应进一步加强安全管理，完善规章制度，提高安全管理水平。加强安全培训工作，提高人员素质。切实履行企业安全生产主体责任。
（二）宁夏自治区固原市原州区、河南省商丘市夏邑县、富蕴县道路交通运输主管部门，要进一步强化道路交通安全监督管理工作，对辖区内道路运输企业应加大执法力度，加强日常安全监管工作，发现企业存在的问题要及时督促落实整改。要求辖区企业利用好动态监控这一技防手段，加强对企业车辆的动态监控工作，确保不发生三超一疲劳违法行为；要加强对企业的安全教育和相关法规的宣传教育培训，督促企业安全教育培训工作落到实处；要进一步加强对企业安全隐患排查治理工作监督，要求企业按时排查隐患，及时治理隐患，把安全生产工作由事后追究变为事前预防；要督促企业讲求实效地做好应急演练，提高应急救援能力，提高对事故应急处置能力。
（三）新疆泰运运输集团阿勒泰地区瑞狮运输有限责任公司，虽在该事故中无责任，但应在安全生产管理过程中，进一步加强对从业人员安全教育工作，提高驾驶员预判风险及处置紧急情况的能力。
富蕴“8·27”较大道路交通生产安全事故调查组
2016年12月23日
