更新时间：2017年10月25日

2017年4月19日上午11:30分左右，布尔津县星振矿业有限责任公司克因布拉克铜锌矿区 5号井，发生一起溜车机械伤人事故，造成1人死亡，直接经济损失70万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，县政府成立了由县安监局、监察局、公安局、劳动人事局、总工会为成员组成的星振矿业“4·19”事故调查组。事故调查组通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任企业的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下。

一、事故单位概况

新疆布尔津县星振矿业有限责任公司成立于2006年4月，位于布尔津县杜来提乡可因布拉克区域，距县城66公里，公司经营范围：地质普查，有色金属矿开采、矿产品的加工、销售，法定代表人：黄毛，注册资金5000万元。主要产品锌精矿、铜精矿。2016年，公司矿山生产原矿并选原矿4.6万吨。年工业产值：2963万元，上缴国税：281.5万元，上缴地方税：122万元。星振矿业公司安全生产许可证和采矿许可证同时于2016年12月到期，该公司又将采矿许可证经延续至2017年8月24日，该采矿证延续主要原因是采区范围内标高以上的矿已采完，为重新探矿，办理新的采矿许可证而做的延期。因此，不能以此采矿权办理新的安全生产许可证。为了探明矿产资源储量，办理新的采矿许可，星振矿业有限责任公司2016年11月30日与新疆有色地质工程公司（全民所有制企业，法定代表人：刘钢，注册资金919万元，安全生产许可范围：金属非金属矿产资源地质勘探，公司证照齐全，资质合格）签订了技术服务合同，委托新疆有色地质工程公司进行地质调查，编写采矿权核实报告，编制了坑探设计安全专篇在地区安监局已备案，未签订井下施工合同。

布尔津县星振矿业有限责任公司与温州二井建设有限公司驻布尔津星振矿业公司项目部签订了矿山井下工程施工承包合同以及安全生产管理协议。事故发生前期，星振矿业有限责任公司委托温州二井建设有限公司驻布尔津星振矿业公司项目部开展井下巷道清理工作。

二、事故经过及救援情况

事故发生经过： 2017年4月19日8时左右布尔津县星振矿业有限责任公司安排温州二井建设有限公司驻布尔津星振矿业公司项目部作井下巷道清理工作，项目部安全管理人员林重胖安排本施工队人员席联成、王正清和王新华三人在 5号井1337中段清理巷道，到11时30分已把1337中段废渣全部清理完后，准备到下一中段继续清理巷道。当时一共两个矿车，一个矿车装满矿渣，后一个是空车，矿车提升到大致1337中段与斜井道岔口时，两矿车连接处插销脱落，空车下溜把在主斜井右侧行走的席联成挂到在地而受伤。

实施救援情况：在同一矿井施工的王正清和王新华俩人及时把受伤的席联成抬到斜井躲避硐室对席联成受伤情况进行了询问，由于席联成说腿疼，当时以为是腿部骨折，所以把受伤人放到矿车里拉到井口。并给值班领导林重胖进行了汇报，林重胖安排驾驶员王志平拉着席联成开始送往布尔津县人民医院，途中，拔打了120急救电话。13时55分到达杜来提乡山口电站时与县医院120急救车相遇，经县医院医生抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故共造成1人机械致伤死亡，死者：席联成，男，汉族，1973年2月10日出生，陕西省宁强县阳平关镇石罐子村人，身份证号：612326197302103417。

此次事故造成直接经济损失70万元。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

作业人员席联成安全意识淡漠，未认真执行金属非金属矿山安全规程（ GB l6423—2006），违反有轨运输的斜井提升时不应有人员通行的规定，未认真检查矿车连结装置，导致矿车斗插销脱落溜车碰撞致死。

（二）事故间接原因

1、新疆布尔津县星振矿业有限责任公司违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条规定，未贯彻执行自治区安监局《关于切实做好2017年金属非金属矿山春季复产复建验收工作的通知》文件精神，未经县安监部门开工复产验收，施工现场安全隐患未整改完毕，擅自安排施工公司人员下井工作。

2、布尔津县星振矿业有限责任公司未有效落实企业主体责任，安全管理不到位。一是设备按时保养检修不到位，公司在安排施工前，未对矿车的连接装置等安全设备、设施进行全面检查，在巷道施工时，未督促施工队落实矿车提升时，行车不行人的操作规定。二是公司管理人员未尽到安全管理职责，虽到现场进行了安全检查，但对现场诸多明显的安全隐患未发现，未督促其整改；三是施工队专职安全管理人员林重胖在施工时未在现场进行安全管理，现场安全管理缺失。

3、安全教育培训不到位。布尔津县星振矿业有限责任公司对职工安全知识教育培训流于形式，未能严格教育、监督从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程，员工安全意识淡薄，自保互保能力差。

（三）事故性质

经调查组认定：这是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

席联成，男，汉族，1973年2月10日出生，陕西省宁强县阳平关镇石罐子村人，身份证号：612326197302103417，布尔津县星振矿业有限公司5号井出渣工。未认真执行操作规程，违反有轨运输的斜井提升时不应有人员通行的规定，未认真检查矿车连结装置，对事故的发生负有直接责任。鉴于在此次事故中死亡，免于追究其责任。

（二）建议给予企业、相关责任人行政处罚

1、布尔津县星振矿业有限责任公司。未经安监部门开工复产验收，安全隐患整改不彻底，擅自安排施工队开工；未依法履行安全生产主体责任，安全管理不到位、安全教育培训不到位，违反了《安全生产法》第十七条、第十八条、第二十二条的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项以及规定，建议由县安监局依法给予20万--50万元的罚款的行政处罚。

2、朱友霞，布尔津县星振矿业有限责任公司总经理，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故的发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由县安监局对其实施上一年年收入的百分之三十的罚款的行政处罚。

3、企业其它相关责任人：建议布尔津县星振矿业有限责任公司依照相关规定给予处罚，并将处罚情况报县安监局备案。

六、事故防范和整改措施

（一）要进一步落实安全主体责任。为吸取事故教训，防止类似事故再次发生，主要负责人和安全管理人员要认真履行安全管理职责，严格落实公司安全管理主体职责，进一步健全公司各类安全生产规章制度，强化企业内部的管控，防止违章违规等行为发生。

（二）要进一步加大隐患排查治理的力度。组织专家对全县矿山进行排查，排查出的问题和隐患逐条落实,彻底消除各类隐患，防患于未然，坚决杜绝类似事故的发生。

（三）要进一步加强现场安全管理。要及时督促、检查安全生产责任制的落实情况，要加大对作业现场的安全管理，及时制止违章作业行为，加大对违章违规行为的查处力度。

（四）要进一步强化安全教育培训。要加强对员工的安全教育培训，确保从业人员熟悉掌握岗位安全操作技能和对危险危害因素的认知，严格遵守规章制度，杜绝违章作业，从本质上提升职工安全意识和安全素质水平。

布尔津县星振矿业有限责任公司克因布拉 克铜锌矿“4.19” 机械伤害事故联合调查组

2017年4月29日