更新时间：2017年10月25日

案件编号：XJ阿市﹝2017﹞07号

生产安全事故调查报告书

事故地区：新疆阿勒泰地区阿勒泰市

事故名称：江苏江都建设集团有限公司“7·03”高处坠落事故

阿勒泰市安全生产监督管理局制

2017年7月

生产安全事故调查处理“四个必须”和“四个严禁”

“四个必须”

必须坚持实事求是，尊重科学的原则；

必须严格遵守事故调查的程序和规定；

必须严格执行党风廉政建设的各项规定；

必须切实保障当事人的各项合法权益。

“四个严禁”

严禁接受事故当事人的贿赂、礼品或接受当事人安排的旅游、宴请、娱乐活动；

严禁向当事人收取没有法律依据的各种费用；

严禁向当事人提出与事故调查处理无关的各种不合理要求；

严禁借调查事故之机徇私舞弊，打击、报复当事人。

阿勒泰市安全生产监督管理局事故举报电话：0906-6280209

网上举报: http://222.81.80.38/index.aspx?websiteid=15

江苏江都建设集团有限公司“7·03”生产安全事故调查报告

一、前言

事故发生时间：2017年7月3日北京时间16时30分左右

事故发生地点：阿勒泰地区阿肯艺术中心建筑工程项目施工现场

事故单位名称：江苏江都建设集团有限公司

事 故类别：高处坠落

死亡人员基本情况：陈艳新，男，汉族，1967年11月27日生，现年50岁，初中文化，户口所在地：湖北省武穴市花桥镇团山河村朴树下琓21号，身份号码：422129196711272535。

直接经济损失85万元

二、事故调查领导小组

组 长：俞光普 市人民政府副市长

成 员：黎正文 市安监局局长

于树建 市纪检委副书记、监察局局长

王新宇 市反贪污贿赂局局长

李志兴 市住建局局长

王军儒 市人社局局长

李文杰 市社保局局长

张希钦 市公安局副局长

娜孜古丽 市总工会主席

领导小组下设事故调查组、善后处理组两个小组。

（一）事故调查组

组 长：黎正文 市安监局局长

副组长：于树建 市纪检委副书记、监察局局长

成 员：娜孜古丽 市总工会主席

邓 卫 市公安局治安大队队长

王新宇 市反贪污贿赂局局长

（二）事故善后处理组人员名单

组 长：李志兴 市住建局局长

副组长：李文杰 市社保局局长

成 员：娜孜古丽 市总工会主席

张希钦 市公安局副局长

王新宇 市反贪污贿赂局局长

朱良俊 江苏江都建筑集团有限公司经理

三、事故单位和在建项目基本情况

江苏江都建设集团有限公司成立于1990年2月23日，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：913210121412195919（12/22），注册地址：扬州市江都区新区舜天路，法定代表人：张玉柏，注册资本：柒万叁仟叁佰陆拾万元人民币，经营范围：承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员。向境外派遣除海员以外的各类劳务人员（包含研修生），普通货运，房屋建筑工程、公路工程、市政工程、机电安装工程、水利水电工程、化工石油工程总承包施工，地基与基础、钢结构工程，消防工程、建筑装修装饰，建筑幕墙、起重设备安装、防腐保温、古典建筑、园林绿化、环保工程、建筑防水、混凝土预制构件工程、电梯安装、建筑智能化、港口与海岸、航道、机场场道工程专业承包施工，建筑设计，地质勘探，建设项目环境影响评价、工程技术咨询，工程监理，城乡规划，市政工程设计，井点降水，建筑材料、建筑机械销售，惩戒商务部核定的对外援助成套项目施工及对外援助物资项目。该企业取得江苏省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，编号：（苏）JZ安许证字〔2005〕100031-12，许可范围：建筑施工；有效期：2016年10月22日至2019年10月21日。

阿勒泰地区阿肯艺术中心建筑工程项目建设单位：阿勒泰地区文体广新局；中标单位：江苏江都建设集团有限公司；监理单位：新疆路智兴监理有限公司；工程地址：阿勒泰市南区团结南路东侧、克南路西侧；建设规模：8000平方米；该项目中标通知书于2013年在阿勒泰地区住建局招标办备案，编号：阿勒泰地区施工中标字〔2013〕035号；中标工程施工期限：654（日历日）；计划开工日期：2013年10月18日；计划竣工日期：2015年8月30日；该项目地下一层为舞台基础、库房；一层为消防水池、配电房、泵房；二层为大厅、观众厅、公共卫生间；三层为琴房、会议室。该工程座位数小于800座位小型剧场，主要功能为歌舞，主要结构形式为框架结构，基础形式为柱下独立基础，设计使用年限为50年，抗震设防烈度6度。

四、事故经过

2017年7月3日下午3点20分，江苏江都建设集团有限公司新疆阿勒泰地区阿肯艺术中心项目工地工作人员鲁绍志和陈艳新从宿舍走出步行向施工现场。15时30分左右到底作业点，利用大约20分钟时间将6块大理石干挂石材搬运至吊篮内，死者陈艳新在确认鲁绍志准备好的情况下，启动上升按钮，据伤者鲁绍志讲述说，因天气太热，陈艳新（死者）在吊篮上升过程中取掉了身上的安全带，鲁绍志听到吊篮有异响声强调不能上升，陈艳新（死者）回答操作距离不够再上升一点，在二次上升过程中，吊篮西侧钢丝绳安全扣脱落，吊篮瞬间倾斜发生事故，吊篮向东西方向大幅度倾摆，陈艳新（死者）被掀至吊篮外，摔至地面，鲁绍志被悬吊在吊篮上。发生事故后江苏江都建设集团有限公司外聘技术员张忠象立即赶往事发现场，发现陈艳新（死者）当时侧躺着，呼吸非常微弱，随即安排人员拨打了120急救电话，后送至阿勒泰地区人民医院，经抢救无效死亡。7月4日13时左右，市安监局接到市刑警队通知，该项目工地发生一起1人死亡的事故，市安监局立即通知住建、工会等单位，并赶赴事故现场，开展事故调查。

为调查处理该起事故，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《新疆维吾尔自治区安全生产条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《安全生产领域违纪行为适用<中国共产党纪律处分条例>若干问题的解释》的有关规定，阿勒泰市人民政府授权市安全生产委员会成立了事故调查处理领导小组，领导小组下设事故调查组、善后处理组。事故调查组通过现场勘查、调查取证和研究分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并就事故责任者的处理及防范措施提出了建议。

五、事故原因及性质

(一)事故原因

根据事故调查组的调查分析，认定这起生产安全事故是一起违章作业责任事故。

1.直接原因

陈艳新（死者）违反操作规程，在吊篮作业时未正确佩戴安全带，从高处坠落至二楼楼顶地面身亡，是这起事故发生的直接原因。

2.间接原因

江苏江都建设集团有限公司对复工阶段的员工“三级安全培训教育”不彻底，对施工队伍的安全培训仅有1个课时，日常安全教育和培训流于口头形式，不履行安全管理责任，项目部安全管理混乱，安全管理人员未认真履行安全管理人员职责，对作业场所存在的安全隐患排查不彻底。

（二）事故性质

经现场调查、谈话取证，事故调查小组分析认为“7·03”生产安全事故是一起操作人员违反操作规程，在个人劳动防护用品未穿戴到位的情况下，违章作业导致高处坠落身亡的责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）责任认定

1.直接责任

陈艳新（死者）在个人劳动防护用品未穿戴到位的情况下，违章作业忽视安全，缺乏基本的安全防范意识和安全常识是导致事故发生的直接原因，对这起事故的发生负有直接责任。

2.主要责任

江苏江都建设集团有限公司在工程收尾阶段对安全生产工作不重视，未认真落实安全主体责任，日常安全教育和培训不到位，安全生产责任制落实不彻底，项目部安全管理混乱，安全管理人员未认真履行安全管理人员职责，对作业场所存在的安全隐患排查不彻底，在这起事故中负主要责任。

3.领导责任

（1）江苏江都建设集团有限公司项目经理朱良俊作为该项目安全生产第一责任人，对项目部安全生产工作不重视，项目部安全管理混乱，项目安全生产状况未及时了解，认真督促、检查项目工地的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。

（2）江苏江都建设集团有限公司新疆阿勒泰地区阿肯艺术中心项目安全员刘敏松对施工现场日常安全监管缺乏力度，隐患排查不彻底，安全教育和培训不到位，未认真履行安全管理人员职责，对事故的发生负管理责任。

（二）对事故单位及相关人员事故责任处理建议

1.对事故单位责任处理建议

事故单位江苏江都建设集团有限公司对安全生产工作不重视，未认真落实安全主体责任，对复工阶段的员工“三级安全培训教育”不彻底，对于施工队伍“三级安全培训教育”仅有1课时，日常安全教育和培训不到位，安全生产责任制落实不彻底，项目部安全管理混乱，安全管理人员未认真履行安全管理人员职责，对作业场所存在的安全隐患排查不彻底。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项 “发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款;”

建议：给予江苏江都建设集团有限公司处以20万元整的罚款。

2.对事故相关人员处理建议

（1）事故的直接责任人陈艳新已在事故中死亡，免予追究其责任。

（2）江苏江都建设集团有限公司新疆阿勒泰地区阿肯艺术中心项目部经理朱良俊，作为该项目安全生产第一责任人，对项目部安全生产工作不重视，项目部安全管理混乱，项目安全生产状况未及时了解，认真督促、检查项目工地的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有安全生产管理职责。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”第十八条第五项 “生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》 第三十五条 事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二）迟报或者漏报事故的；

建议：给予江苏江都建设集团有限公司新疆阿勒泰地区阿肯艺术中心项目部经理朱良俊经济处罚4万元整。

（3）江苏江都建设集团有限公司新疆阿勒泰地区阿肯艺术中心项目安全员刘敏松对施工现场日常安全监管缺乏力度，隐患排查不彻底，安全教育和培训不到位，未认真履行安全管理人员职责，对事故的发生负管理责任。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第四项“生产经营单位的安全管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”

建议：给予江苏江都建设集团有限公司新疆阿勒泰地区阿肯艺术中心项目部安全员刘敏松经济处罚1万元整。

七、防范措施

（一）给予江苏江都建设集团有限公司新疆阿勒泰地区阿肯艺术中心项目部要认真吸取“7·03”高处坠落事故教训，加强从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。重视施工现场的安全检查、整改措施。作业中注意检查高处作业人员是否严格遵守安全技术操作规程，是否按高处作业方案的相关要求去作业，现场的安全防护设施是否齐全有效，高处作业人员是否按规定佩戴安全防护用品等。针对检查中出现的问题必须按严格照“三定”（定人员、定时间、定措施）的措施落实整改。同时，立即开展安全大检查，对发现的安全生产隐患立即组织人员进行处理，在工程隐患未彻底排查整改完毕前严禁复工。

（二）给予江苏江都建设集团有限公司新疆阿勒泰地区阿肯艺术中心项目部要强化发包单位安全管理监管责任，加强安全协调、管理职责，加强项目部安全管理，严格落实各项安全生产责任制度，加强对承包单位的安全生产统一协调、管理，督促落实安全生产的各项管理制度和安全技术操作规程，督促该企业进一步完善、落实各个岗位操作规程，加大安全经费投入，严格执行各项管理制度和安全技术操作规程。

（三）给予江苏江都建设集团有限公司新疆阿勒泰地区阿肯艺术中心项目部要对全体从业人员开展安全教育培训和安全技能教育，注重培训效果，进一步增强全员安全意识，提高职工安全操作技能。建立培训档案和考核制度，凡达不到规定要求的从业人员不得上岗作业。同时要重视教育、交底工作。现场在进行高处作业前，必须对相关人员进行教育，针对作业中将出现的不安全因素、危险源等对作业人员进行交底，保证作业人员的安全。严格执行安全检查制度，规范隐患排查台账，坚决杜绝安全事故的再次发生。

八、调查组成员单位和调查组成员名单及签字

单位	姓名	职务	签名
市安监局	黎正文	局长
市监察局	于树建	局长
市反贪污贿赂局	王新宇	局长
市总工会	宋述正	书记
市公安局	邓卫	治安大队队长