更新时间：2017年10月25日

案件编号：XJ吉木乃县【2017】1号

生产安全事故调查报告书

事故地区（部门）：阿勒泰地区吉木乃县

事故名称：吉木乃县“7·11”机械伤人死亡事故

吉木乃县“7·11”机械伤人死亡

事故调查组

二〇一七年七月

一、 调查组成员单位和人员：（组长、副组长、成员）

事故调查组成员单位	姓名	职务职称	联系电话	调查组内职务
吉木乃县安监局	张东军	局 长	13999459760	调查组组长
吉木乃县政府办公室	罗 斌	主 任	15349966661	调查组成员
吉木乃县检察院	刘德刚	检察院党组成员、反贪局局长	13899423168	调查组成员
吉木乃县监察局	阿斯叶提·阿力太汗	监察局副局长	18099061914	调查组成员
吉木乃县工会	玛依拉·吾合拜	工会副主席	18099761739	调查组成员
县公安局	王 勇	公安局副局长	18999457222	调查组成员
县农机局	李春生	农机监理站站长	15349966882	调查组成员
吉木乃县安监局	赛力克波力·尼合买提	副主任科员	18997791736	调查组成员
吉木乃县安监局	袁 军	执法监察大队队长	13899423345	调查组成员

二、事故调查报告的基本内容

一、引言

2017年7月11日，17点55分左右，吉木乃县旅游扶贫基础设施建设---旅游贫困村基础设施整治项目（供电工程）219国道至和丰公路11公里处，发生一起施工机械伤人事故，造成1人死亡。县政府接到事故报告后立即组织安监、公安等部门赶到现场进行勘察。事故发生后迅速成立了由安监局、公安局等相关部门组成的事故调查领导小组。

二、事故单位概况：

事故发生单位为施工队负责人牛建军(施工队无资质)。

三、事故发生、抢救及政府应急行动情况

(一)事故经过

2017年7月11日下午四点左右，王小伞（挖机司机）和潘瑞（死者）在219国道至和丰公路11公里处开挖电线杆洞地基坑，两人到达作业处时，发现需要挖的基坑周围拉设有铁丝网，于是王小伞将挖掘机停在铁丝网跟前（当时挖掘机处于上坡45度静止状态），王小伞拿着手钳子去剪铁丝网，把铁丝网剪开后，王小伞和潘瑞两人一人向左一人向右将铁丝网拉开，放好剪开的铁丝网后王小伞看见潘瑞先往挖掘机的北面（北面即当时挖掘机静止状态的右面）走了四、五米左右，随后王小伞就上了挖掘机驾驶室，将挖掘机向前移动了大概四米左右就开始挖基坑，大概用了十几分钟挖了两个基坑，由于基坑底部全部是石头不好挖，就放弃不挖了。王小伞将挖掘机向后倒了大概四、五米后就发现潘瑞趴在挖掘机右侧地上。王小伞就从驾驶室下来到跟前看了一眼，然后就到挖掘机后面给潘瑞的父亲打电话，挂掉电话后王小伞又给他的老板（挖机负责人）陈坐志打电话说他这面的情况，之后过了十几分钟托斯特边防派出所民警到达现场。

（二）事故现场、救援及上报情况

1、事故现场：发生事故地点为国道219至和丰公路11公里处，现场一辆挖掘机处于半山坡作业状态。事发当时现场2人（驾驶员：王小伞和死者：潘瑞）。

2、救援情况：事故发生时现场共有2人（其中1人是死者），事故发生后在场的驾驶员王小伞首先给在附近施工的人员（死者的父亲）打电话，然后死者的父亲到达事故现场后就给施工队负责人牛建军打电话告知现场情况，牛建军得知后急于工程联系人李亮联系，李亮就向托斯特边防派出所和卫生院报警，医务人员到达现场经检查确认，潘瑞已死亡。

3、上报情况：事故发生后，施工队负责人牛建军打电话与工程联系人李亮联系，李亮就向托斯特边防派出所报警，同时向县安监局报告事故情况，安监局局长接到报告后紧接着向县政府有关领导汇报了事故情况，县领导立即组织相关部门人员赶赴现场展开事故调查工作。

四、事故原因及性质

(一)事故原因：

1、直接原因：根据《自治区安全生产事故调查处理指导意见》第二条事故的直接原因分析第一款环境的不安全状态和第二款人的不安全行为，挖掘机司机王小伞安全意识淡薄，在没有查明周围情况并确认安全后，就进行倒车作业,忽视安全对现场的安全环境失察，认定为是造成潘瑞死亡的直接原因。

2、间接原因：根据《自治区安全生产事故调查处理指导意见》第三条事故的间接原因分析第二款的施工队负责人牛建军，安全意识淡薄，施工现场管理混乱，未履行安全管理职责，未对现场环境采取相应的安全措施，对施工队所从事的施工活动相应的安全生产知识和管理能力欠缺，未对从业人员进行必要的安全教育和培训，认定为间接原因。

（二）事故性质

经调查认定，吉木乃县旅游扶贫基础设施建设--旅游贫困村基础设施整治项目（供电工程）施工机械伤人死亡事故是一起责任事故。

五、对事故相关单位和人员处理建议

（一）挖掘机司机王小伞未经安全教育培训，缺乏安全操作技术知识，对施工现场周围安全环境缺乏检查，是造成事故的直接责任人，目前此人由公安机关羁押予以不再处罚。

（二）事故发生后，施工队负责人牛建军积极主动的参与救援和配合相关部门进行事故调查，能够及时妥善的处理善后事宜，未对社会面造成不良影响，并能深刻的认识到事故的发生与自身有不可脱卸的责任。由于以上因素，建议给予施工队负责人牛建军处罚以下限金额处罚。依据《安全生产事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款“事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处20万元以上50万元以下的罚款”的规定。建议给予施工队负责人牛建军处罚20万元。

六、事故防范和整改措施建议

（一）施工队负责人牛建军，应认真分析事故原因，拿出有效的整改措施，加强对施工人员安全生产管理各个环节的管理工作，施工单位负责人对各项安全管理制度落实情况加大检查力度。加强安全教育并对施工人员履职情况认真检查，责任落实到人。

（二）施工队负责人牛建军要加强对从业人员的安全生产教育与培训，重点突出岗位安全生产教育和培训，使每个员工都能熟悉了解本岗位的职业危害因素和防护技术知识，教育员工遵章守纪，提高员工安全意识和自我保护能力。

（三）施工队负责人牛建军要按照国家标准或行业标准并结合现场作业实际，为从业人员配备必要的劳动防护用品，并督促、教育从业人员按照规定佩戴、使用。对每班次的安全状况检查处理，加强隐患的排查力度，严格安全生产责任的落实。